不管是临床医生做诊治方案的确定，还是医院编码员填病案，搞懂分组逻辑都是避免“分组错误导致超支”的关键。

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DRG分组的核心原则与整体流程

根据国家医保局发布的《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)》，分组原则为以下这四点：

◆逐层细化、大类概括；

◆疾病诊断、手术或操作临床过程相似，资源消耗相近；

◆临床经验与数据验证相结合;

◆兼顾医保支付的管理要求和医疗服务的实际需要。

在这个原则下，通过疾病类型、治疗方式、个体特征进行分组，形成“先粗后细、分层归类”的分组流程：

多级细化，最后通过统一的命名与编码规则实现全国标准化。

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分组关键环节拆解

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1、先期分组（Pre-MDC）

先期分组是DRG分组的“第一步筛选”，核心是把“临床特殊、资源消耗差异极大”的病例单独划分，避免干扰常规分组的公平性。

这类病例主要包括器官移植（心、肺、肝、肾等）、造血干细胞移植、ECMO或全人工心脏植入等。

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2、主要诊断大类（MDC）

排除先期分组病例后，参照ICD-10、ICD-9-CM-3编码，将剩余病例按“解剖系统+疾病类型”划分成26个MDC，是DRG分组的“一级分类筐”。

MDC会根据医生给的主要诊断来决定，覆盖所有临床专科。其核心作用是将不同系统的疾病明确区分，确保后续分组不跨专科混淆。

比如主要诊断是“脑梗死”（神经系统疾病），就归入MDCB（神经系统疾病及功能障碍）。

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3、核心疾病诊断相关分组（ADRG）

在每个MDC下，再按“主要诊断+主要手术/操作”进一步细分出核心疾病诊断相关分组（ADRG），这是DRG分组的核心单元。

DRG2.0的ADRG从1.0版的376组扩容至409组，包括182个外科手术组、37个非手术室操作组及190个内科诊疗组。

例如MDCB（神经系统疾病）下，细分为“伴出血诊断的颅脑手术（BB2）”“脑卒中（BR1）”等ADRG，同一ADRG内的病例，核心诊疗方式和资源消耗水平基本一致。

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4、疾病诊断相关分组（DRGs）

这是医保实际付费的最小单元，核心是结合“合并症/并发症”，对ADRG的进一步细化。

其可分为三类：伴严重合并症/并发症（MCC）；伴一般合并症/并发症（CC）；不伴合并症/并发症（non-CC）。

通过这种细分，让病情复杂度不同的病例获得差异化付费，避免“重症轻付”或“轻症重付”。

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病组编码规则

分组完成后，每个细分DRG会有唯一的编码和名称，方便医保结算和医院管理，规则简单易懂。

DRG编码由4位字符组成，前两位为字母，后两位为数字，拆解如下：

11、第一位字母

代表所属MDC（主要诊断大类），用26个大写英文字母表示；

2、第二位字母

代表病组类型，区分外科、非手术操作、内科：

外科组：A-J  共计9个字母（不含I，因I易与数字1混淆）；

非手术操作组：K-Q  共6个字母（不含O，易与数字0混淆）；

内科组：R-Z  共计9个字母。

3、第三位数字

ADRG的顺序码（1-9），无特殊含义，仅用于区分；

4、第四位数字

代表病例合并症/并发症或年龄、转归等特殊情况，用数字1-9表示：

“1”：伴有严重合并症/并发症（MCC）；

“3”：伴有一般合并症/并发症（CC）；

“5”：不伴合并症/并发症；

“7”：死亡或转院；

“9”：未作区分；

“0”：小于 17 岁组。

DRG 分组的核心是用标准化规则匹配临床实际，每一步都离不开规范的病案填写和适配的诊疗行为。

搞懂分组逻辑只是基础，实际落地中更关键的是避开病案填写中的 “隐形坑”—— 比如主要诊断填写错误、并发症漏填、手术操作编码偏差等，这些都会直接导致分组错误，进而影响医保支付。

到这里，DRG基础系列文章暂告一段落，如果有具体的疑问，也欢迎在评论区或通过下方社群留言～