对很多医院来说，DRG不是“增效法宝”，反而成了“盈利紧箍咒”——明明按规范诊疗，却总超支亏钱；分组不准导致医保拒付；基层医院更是举步维艰。

但还有很多朋友对DRG一知半解：到底什么是DRG？有哪些不足？今天就从这两个问题入手，后续小编将逐步补充政策迭代、付费方式对比、落地门槛等系列文章，帮大家搞懂DRG。

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极简溯源：DRG从哪儿来？

DRG（疾病诊断相关分组）在20世纪60年代末诞生于美国，最初是为了评估医疗服务效率和质量，而非直接用于付费——当时美国医保面临过度医疗导致的基金压力，DRG最初仅作为衡量不同医院诊疗效率的标尺。

80年代，美国将DRG纳入医保支付体系，核心是解决“按项目付费导致的基金浪费”，首次实现“按价值付费”的转型；

2019年国内启动DRG试点时，结合医保基金管控、分级诊疗需求做了本土化改造，保留“风险共担”核心逻辑，但也因国内医疗资源不均、医院管理水平差异，埋下后续诸多落地痛点。

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DRG：结余留用、超支自担

通俗来讲，DRG就是把“临床路径相近、资源消耗相当”的住院病例归为一组，医保给每组定一个固定支付额度，医院治好病人后按这个额度结算，核心规则是“结余留用、超支自担”——这本质是将原本由医保承担的费用风险，部分转移给了医院。

▲图源：网络

举个例子：某医院收治单纯性阑尾炎手术患者，DRG支付标准为8000元，如果治疗后最终花了9000元，这1000元的缺口只能医院自行承担；但如果只花了7000元，结余的1000元可计入医院营收。

关键提醒：DRG不是“医保给医院发福利”，而是“效率考核型支付”。

医院盈利与否，和诊疗规范度、成本管控能力、风险应对水平直接挂钩，一旦诊疗中出现特殊情况，或是成本管控不到位，就容易超支亏损。

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DRG的三方平衡与现实矛盾

DRG的初衷是平衡医保基金、医院运营与患者负担，但实际落地中痛点频发，每类问题都有明确成因，并非单一因素所致：

其一，分组不合理导致“治得越难越久就越亏”。早期DRG分组维度固定，缺乏对特殊病例的考量，医院收治重症、使用高值技术反而亏损。

根源是政策初期临床数据积累不足，分组规则未完全贴合不同医院的诊疗实际，存在“一刀切”局限。

▲图源：国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG) 分组与付费技术规范-2019年10月

其二，基层医院DRG超支率普遍高于三甲，核心是双重短板叠加：

一方面缺乏精准成本核算体系，粗放式管理下，耗材浪费、住院时间过长等问题频发，最终超出支付标准；另一方面缺少专职编码员，可能因编码偏差导致分组不准、支付额偏低。

其三，部分医院为了控费压缩诊疗，比如缩短住院日、限制高价耗材使用，本质是“超支自担”压力下的被动选择。

核心成因是绩效导向偏向“结余率”，对医疗质量的刚性保障机制不足，让医院陷入“控费怕违规、保质量怕超支”的两难境地。

也因为这些问题的存在，DRG才会持续迭代，正如开头所说，DRG3.0版分组方案相关工作已经启动。

那么下期我们接着聊：DRG从1.0到3.0，政策迭代到底解决了哪些旧痛点？