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各类付费方式对比

先快速回顾下DRG的核心逻辑——疾病诊断相关分组（DRG），把临床路径、资源消耗相近的住院病例归为一组，医保按固定额度结算，核心是“结余留用、超支自担”。

和DRG并列的，还有另一种主流的按病种付费方式——DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）。

DIP的核心逻辑是按“主要诊断+主要操作”进行分类，简单说就是给每种疾病与对应治疗方式的组合设定一个固定病种分值，再结合区域年度医保基金总额核算出每一分对应的实际金额（区域点值），医院最终获得的医保结算费用=病种分值×区域点值。

和DRG相比，DIP的分组更灵活，利用大数据优势建立，不需要预设临床路径，更适合基层医院或诊疗模式多样的场景；而DRG的分组更精细，对临床路径的规范性要求更高，更侧重效率考核。

两者虽然都遵循“结余留用、超支自担”，但适配场景各有侧重，不同统筹地区会根据具体情况选择一种主支付模式（DRG/DIP）推行。

除了这两种主流的付费方式，国内医保支付还有几种常见模式，可以搭配DRG/DIP使用：

◆按项目付费：

过去长期使用的“标配模式”，医院做一项检查、开一种药、做一次手术就收一次费，医保按实际发生的项目进行结算报销。

优点是简单直接，医院没有超支风险，但容易导致过度医疗（比如重复检查、多余用药），造成医保基金浪费，也让患者费用负担不可控。

◆按床日付费：

按床日付费是分阶段定额计费（如疾病急性期、康复期设置不同床日费用标准），医保按阶段额度+报销比例结算，适合康复科、老年病科等住院时间长、诊疗项目相对固定的科室。

优点是核算简单，缺点是容易导致医院延长住院日“赚床日费”，反而降低诊疗效率。

◆按人头付费：

按服务覆盖的参保人数付费，医保给医院固定的人均费用，适合社区医院、门诊等基础医疗服务，目前已经在广东省的普通门诊普遍实施。

优点是鼓励医院做好预防保健、减少发病，缺点是医院门诊病种复杂，控费难度高。

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医院能自主选择用不用DRG吗？

答案很明确：一个统筹区全域执行同一主支付模式（DRG/DIP），不是医院“想换就换”。

DRG和DIP是国家医保局主推的两种按病种付费模式，各地会根据自身情况选择其中一种作为主要支付方式。

这种规划是基于区域医保基金承受能力、医疗资源分布、医院管理水平等因素制定的，不是单个医院能单独决定的。

比如某地区医保基金压力较大，且当地三甲医院较多、诊疗规范度高，就可能选择DRG作为主要支付方式；而某地区基层医院占比高，诊疗模式多样，就可能优先推行DIP。

医院只能在当地确定的付费框架内运营，不能自行脱离框架选择其他方式。

▲ 图源：国家医保局

虽然不能完全自主，但医院有一定的“调整权”：

若医院以重症诊疗为主，因DRG分组不合理导致频繁超支，可根据当地政策申请“特例单议”，对复杂危重病例实行“一例一议”；

医院还可以向医保部门反馈分组不合理、支付标准偏低等问题，推动当地政策优化。

但这些调整都是“在政策框架内的适配”，不是“拒绝使用DRG”的权利。比如不能因为DRG容易超支，就自行切换回按项目付费。

▲ 图源：网络

那么为什么不能让医院自由选择？本质是为了保障医保基金的公平性和可持续性：

假设允许自由选择，医院可能会“挑肥拣瘦”——比如只选按项目付费来规避超支风险，或只接DRG中容易结余的病例，把复杂危重病例推给其他医院。

这会导致医保基金分配不均，最终损害参保人的整体利益，比如重症患者找不到愿意接收的医院，或医保基金因过度医疗快速耗尽。

国家推行DRG/DIP等付费方式改革，核心是倒逼医院从“追求数量”转向“追求质量和效率”，而不是让医院有更多“避责空间”。

从按项目付费到DRG、DIP，医保支付改革的方向很清晰：不再为“无效医疗”买单，而是为“有价值的医疗服务”付费。

随着政策的不断完善，付费规则会越来越贴近临床实际，医院的适应成本也会逐步降低。

而那些能快速提升管理水平、适配改革的医院，不仅能避免超支亏损，还能通过“结余留用”实现盈利，这也是改革的初衷——让医保基金、医院运营、患者负担实现三方共赢。

后续小编还会分享DRG的落地基础、智慧工具如何助力医院控费等话题，感兴趣的朋友可以“追更”。如果有具体的疑问，也欢迎通过下方社群留言～

「信息/数据来源：国家医保局」

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