此前也有科普过DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值付费），二者均是我国医保按病种付费的核心模式，核心逻辑是“同病同治、同病同价”，通过科学分组，让医保基金的使用更精准、更高效。

结合官方公告和行业实践来看，可预判本次调整的核心方向，仍是延续“精准分组、合理付费、成本可控”的原则，进一步完善按病种付费机制，推动医保资金高效利用。

对智慧医院建设而言，这既是政策导向，也是刚性需求。

而我国医院层级分明，三级医院、二级医院与基层医疗机构的信息化基础、资源配置、业务需求差异显著。为此，我们梳理了针对性的智慧化适配路径，为各类医院提供参考。

| 基层医疗机构：夯实基础

基层医疗机构作为医保服务的“最后一公里”，也是此次按病种付费分组调整的重点覆盖对象。

结合行业实践来看，目前多数基层医院面临信息化基础薄弱、专业人才短缺、数据管理不规范等痛点，在适配DRG/DIP时，往往陷入 “分组不规范、费用难管控” 的困境，甚至出现医保费用不予拨付的情况。

针对基层医院的短板，智慧化建设无需追求“大而全”，应聚焦“基础适配、简单实用”，优先破解与医保改革直接相关的核心难题，稳步推进智慧化升级：

一是完善基础信息系统。

优先规范电子病历（EMR）、医院信息系统（HIS）的基础建设，确保诊疗数据、费用数据的规范录入，实现与医保系统的顺畅对接，避免因数据不规范、接口不通畅导致的分组错误、结算受阻。

同时，可引入简易的医保结算辅助工具，帮助基层医护人员快速完成费用核对、编码校验，降低操作难度。

二是聚焦核心场景，实现“低成本、高适配”。

基层医院以常见病、多发病诊疗为主，可重点推进智慧导诊、医保政策智能查询、简单病历自动生成等基础功能，减少医护人员重复性工作，同时帮助患者快速了解医保报销政策、就诊流程。

此外，可借助简易的成本核算工具，初步实现常见病种的费用管控，避免因费用超支导致医院亏损。

三是借力区域协同。

依托县域医共体、区域医疗协同平台，共享上级医院的智慧化资源，比如通过远程会诊系统获取上级医院的诊疗指导，借助区域数据中台实现医保数据、诊疗数据的互通共享，无需单独投入大量资金建设复杂系统，实现“借力发力”，降低智慧化建设成本。

| 二级医院：提质增效

二级医院作为区域医疗服务的“中坚力量”，信息化基础相对完善，业务范围涵盖常见病诊疗、部分疑难病例救治，同时承担着基层医院的转诊任务，在医保按病种付费改革中，面临“既要合规控费，又要提升服务质量”的双重需求。

相较于基层医院，二级医院的智慧化建设可在夯实基础的前提下，向“精细化、高效化”升级，适配分组方案调整的更高要求。

一方面，优化数据治理能力，提升医保适配精准度。

二级医院可重点完善数据中台建设，规范诊疗数据、医保数据、运营数据的分类管理，实现数据的标准化、结构化，确保病种编码精准、费用核算规范，避免因数据问题影响医保分组与结算。

同时，可引入数据统计分析工具，实时监测各病种的费用支出情况，及时发现超支风险，提前调整诊疗方案。

另一方面，聚焦临床与管理协同，实现“提质+控费”双赢。

在临床端，推进智能诊疗辅助系统落地，帮助医生快速调取医保诊疗指南，规范诊疗行为，减少不必要的检查、用药，降低医保费用支出；

在管理端，借助医院资源规划系统（HRP），实现对医疗耗材、人力成本的精细化管控，精准核算各病种的实际成本，优化资源配置，提升医院运营效率。

此外，可完善医保合规监管系统，自动排查诊疗过程中的违规行为，确保医保资金使用合规。

| 三级医院：引领创新

三级医院（尤其是三甲医院）作为医疗服务的“标杆”，信息化基础雄厚、资源丰富，不仅承担着疑难病例诊疗、医学科研、人才培养的任务，也是医保按病种付费改革的重要试点单位。

面对正在推进的分组方案3.0版调整，三级医院的智慧化建设应立足“引领性、创新性”，构建全方位、全流程的智慧化适配体系，同时为基层医院、二级医院提供经验借鉴。

其一，深化AI与医保场景的融合。

三级医院可依托自身技术优势，推进AI辅助病种编码、AI医保合规审核、AI成本精准核算等进阶功能落地，提升医保适配的精准度与效率。

其二，构建“医保+科研+管理”一体化智慧平台。

三级医院可整合医保数据、临床数据、科研数据，搭建一体化智慧平台，一方面为医保分组方案的优化提供数据支撑，助力临床论证工作的推进；

另一方面，通过数据分析挖掘医保支付与诊疗行为的关联，优化诊疗方案，推动医学科研创新，同时实现医院运营的精细化管理，为行业提供可复制的“医保+智慧医院”融合模式。

其三，发挥辐射带动作用。

三级医院可借助医联体平台，向二级医院、基层医疗机构输出智慧化技术与经验。

比如共享医保适配相关的智慧化工具、开展信息化人才培训，帮助基层医院提升智慧化适配能力，推动区域内不同层级医院协同适配医保改革，实现智慧医院建设与医保支付改革的同频共振。

国家医保局推进按病种付费分组方案调整，核心是推动医疗行业精细化、规范化、高效化转型。而智慧医院建设作为重要支撑，并非“一蹴而就”，更不能“千篇一律”。

对此，无论是基层医院、二级医院还是三级医院，都应坚持“实事求是、分层适配”的原则，立足自身定位，聚焦核心痛点，稳步推进智慧化建设——

基层补基础、二级提效能、三级领创新，才能让智慧化技术真正成为适配医保改革、推动医院高质量发展的“利器”。

「信息来源」

国家医疗保障局征集按病种付费分组方案3.0版调整临床论证情况座谈参加人员：

https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/3/12/art_109_19873.html

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