近期，国家医保局连续发布第十批、第十一批智能监管“两库”规则及知识点明细，分别针对互联网医院药品支付、中药饮片医保支付两大场景明确监管标准，为定点医药机构，尤其是智慧医院的事前合规管理划定了新的边界，也推动医保基金智能监管关口持续前移。
所谓“两库”，即《国家医保基金智能监管知识库、规则库》，是医保部门开展基金智能监管的核心依据，也是定点机构实现主动合规的重要工具。
此前已解读了第九批“两库”规则的发布动态，聚焦“药品限二线使用”场景的监管细则。（延伸阅读：第九批医保智能监管“两库”规则发布！601条“药品限二线使用”明细公开）
本次发布的第十、十一批规则，同样延续了“场景化明确、明细化公开”的更新思路：
◆第十批“超互联网医院药品支付范围”规则（4月28日发布）
针对《国家医保药品目录》中的互联网用药明确监管要求，核心逻辑为医疗机构开展互联网诊疗时，不得开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的处方。
本次公开的知识点明细包含22个对应知识点、232个对应代码，为互联网诊疗的药品支付合规提供了明确的判定标准。
▲ 图源：国家医保局
◆第十一批中药饮片监管规则（5月11日发布）
围绕中药饮片医保支付场景公布两项规则，一是“中药饮片单复方均不予支付”，明确部分中药饮片无论单方还是复方使用，均不得纳入基金支付范围，对应37个知识点及代码；
二是“中药饮片单方使用不予支付”，规定部分中药饮片单独使用（含全部由其组成的处方）时，统筹基金不予支付，对应116个知识点及代码。
两项规则合计公开153个知识点及代码，进一步细化了中药饮片的医保支付边界。
▲ 图源：国家医保局
不难看出，两次规则发布均延续了医保监管“关口前移、主动合规”的思路。
国家医保局明确要求，各省级医保部门需及时根据最新知识点明细及代码，更新省级医保信息平台智能监管子系统“两库”；定点医药机构则可将“两库”嵌入本机构智能提醒系统，或对接医保部门事前提醒模块，实现医保基金使用行为的自动提醒与自查自纠，将违规风险化解在萌芽阶段。
随着“两库”规则的持续动态更新，医院端信息化系统的适配能力，已成为合规运营的关键一环。
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