| 四大原则定调，三大阶段推进

作为医保支付的技术核心，按病种付费分组方案的动态调整是行业发展的必然趋势。

2025年8月《医疗保障按病种付费管理暂行办法》明确了分组方案每两年调整一次的制度化要求，3.0版调整便基于这一规则推进。

此次3.0版分组方案调整以医保结算真实数据、各方意见建议、医疗技术发展、医保政策管理要求为四大依据，坚守 “积极稳妥、公开透明、改革联动、分级管理” 四大原则。

在保持版本延续性的基础上，国家层面发布统一方案，地方可按规则细化调整，实现了全国统筹与地方适配的有机结合。

从工作推进来看，整个调整分为准备、形成分组、结果发布三大阶段。

截至目前，调整工作已完成意见收集、历史数据采集与第一阶段临床论证：

此前已通过多渠道收集到约3.5万条意见建议，筛选有效意见3万条；依托国家医保信息平台采集2022-2025年上半年约10亿份病例结算数据，构建了坚实的数据样本库；同时完成DRG30个临床专业、DIP25个临床专业的第一阶段临床论证，为方案成型打下了数据与临床双重基础。

国家医保局近期将针对研讨未达成一致的分组意见，推进DRG、DIP第二阶段临床论证。

| DRG/DIP双轨优化

DRG与DIP是按病种付费的两大核心模式，此次3.0版调整针对两者特点制定了差异化优化方向，同时着眼于未来融合发展，做好技术基础统筹。

◆DRG（疾病诊断相关分组）

重点优化核心分组（ADRG）与细分组，围绕年龄、合并症/并发症、单双侧/多部位手术、恶性肿瘤放化疗等临床关注重点完善规则。

第一轮临床论证中，ADRG分组规则同意意见超七成，新增肿瘤联合治疗、重症有创呼吸机+CRRT、康复专业、联合手术等多个病组；

感染科、眼科、骨科等专科也完成了精细化拆分与调整，如感染科ADRG架构拆分3个ADRG组、复杂白内障手术单独成组、脊柱相关内镜手术独立分组等，让分组更贴合专科诊疗特点。

◆DIP（按病种分值付费）

聚焦核心病种库优化，保持“ 主要诊断+主要操作” 基本规则不变，约 80% 病种自动聚类；按照 “该粗则粗、该细则细” 原则，通过手操并项、诊断并项、诊断细分、按辅助因素分组四大方式升级分组逻辑。

共论证1271个病种，其中近90%获得临床专家认可，比如新生儿科按体重设立4个先期分组，实现了危重新生儿的精准付费；

胸外科将肺部肿瘤相关微创术式并项，提升了分组效率；同时还纳入了经皮肺病损微波消融术等临床新技术，为医疗技术创新提供了医保支付包容。

此次DIP调整还充分兼顾了医学新技术与智能化诊疗的发展需求，如骨科新增 “17.4100 开放性机器人援助操作” 专属编码，并在 “M17膝关节病” “S32腰椎和骨盆骨折” 等病种中设立对应分组，让医保支付与智慧医疗技术应用同频，为医院开展智能诊疗、微创治疗提供了政策支持。

| 智慧医院建设启示

此次3.0版分组方案的调整，体现了医保、卫健、疾控多部门的紧密协同，也汇聚了全国顶尖临床、医保、编码专家的智慧，参与论证专家数量与层次均创历次之最，让方案的科学性、权威性得到充分保障。

而这一调整背后的逻辑，也为智慧医院的建设与运营带来了多重关键启示：

1、倒逼医院数字化精细化管理

3.0版分组方案对病案编码、诊断填写、手术操作记录的规范性提出了更高要求，医院需进一步升级智慧病案管理系统、临床数据中心（CDR），实现临床数据的标准化、结构化采集，才能精准匹配医保分组，提升医保结算效率。

2、推动医保与临床数据深度融合

此次调整依托10亿份临床结算数据，未来智慧医院需搭建医保-临床数据互通平台，通过大数据分析实现临床路径优化、医疗成本管控，让临床诊疗行为更贴合医保支付规则，实现医疗质量与运营效率的双重提升。

3、激励医院开展智慧医疗技术创新

本次调整对临床新技术的包容式支付，为医院布局微创治疗、机器人手术、智能康复等智慧医疗技术提供了动力。智慧医院可借此契机，调整智能诊疗设备的投入与应用，将技术创新转化为临床服务能力的提升。

4、强化专科化、精细化运营能力

3.0版方案对专科病组的精细化拆分，要求医院围绕专科特点搭建专科智慧管理体系，如新生儿科的分层管理、骨科的关节置换精细化运营、肿瘤科的联合治疗路径管理，让专科发展更贴合临床与医保双重需求。

按病种付费分组方案3.0版的调整，是我国医保支付方式改革向更精细、更贴合临床、更具包容性发展的重要体现，也是“医疗、医保、医药”三医协同发展的具体实践。

未来，医疗机构需紧跟政策导向，夯实数字化基础，实现临床数据与医保数据的深度融合，以精细化管理适配医保支付规则，以技术创新回应临床与患者需求。

「信息来源：国家医保局」

◆按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍实录：

https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/3/20/art_14_19970.html

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