4月14日，国家医保局正式发布《2026年度第一批医疗保障领域场景清单》，立足全国统一医保信息平台，兼顾便民服务、产业协同与基金安全，将医保数字化能力与医疗机构服务场景深度绑定。
这份清单以数据应用、服务升级、长护效能为3大核心方向，明确13项标准化应用场景，每项应用场景均从背景、目标、实施建议、预期成效、适用层级5个角度，为医保场景培育划定实施路径。
▲ 简要整理
| 深化医保数据应用
医保数据是智慧医院运行的核心要素，本次清单聚焦数据归集、应用与安全，推出6大场景：
▲ 简要整理，仅供参考
1、个人医保云
整合参保人诊疗、医保结算、可穿戴设备、健康体检等多元数据，构建全生命周期健康档案，为医院提供精准健康管理依据，打造患者随身“数字健康管家”，助力院内院外健康服务一体化。
2、医保基金中长期精算
依托人口、就医、费用等关键数据建立精算模型，量化预测基金运行趋势，为医保部门定点资源配置、基金管理决策提供数据支撑，保障医保基金与医院运营协同稳定。
3、药品追溯信息应用
基于超千亿条药品追溯数据构建“中国医药全息地图”，实现药品生产、流通、使用全流程监测，助力医院规范用药管理、优化药品供应链，同时强化医保基金监管、守护患者用药安全。
4、协力金融赋能中国医药健康事业创新发展
推动医保数据与金融数据融合，支持金融机构为医院、医药企业提供精准信贷与保险服务，助力医院创新药械落地、优化支付结算，形成 “医保-金融-医药” 良性循环。
5、医保便民信息服务
扩容医保标准化数据接口，依托HSAF（医疗保障应用框架）实现“一云多区”稳定运行，打通医院、自助终端、手机银行等渠道，让医保码激活、异地就医备案等服务在医院场景一键可办。
6、医保信息平台网络和数据安全新技术应用
引入AI智能分析、自动化巡检等安全技术，搭建医保综合安全态势平台，为医院医保结算、数据交互筑牢安全防线，支撑医保业务百万级并发的先进安全产品开发，守护医疗数据安全。
| 提升医保服务水平
这部分与医院运营、患者体验高度关联，也是智慧医院提质增效的关键抓手：
▲ 简要整理，仅供参考
1、医保云HIS
针对基层医疗机构信息化薄弱、运维成本高、系统标准不一的痛点，推出轻量型云化医院信息系统（HIS），实现“开箱即用、登录即服务”，大幅降低软硬件投入，让医保政策快速直达临床，统一医疗与医保数据标准，破除信息孤岛。
2、医保服务智能体
推动主流AI智能体深度学习医保政策，为医院窗口减负增效，实现常规咨询智能应答、复杂问题人工对接，打造人机协同服务标杆，避免政策解读偏差。
3、医保待遇“政策找人”
用大数据主动识别门诊慢特病等符合待遇条件的患者，从“人找政策”转向“政策找人”，线上办理、精准推送，让患者少跑腿，提升待遇落地效率。
4、医保信用支付
推行“先诊疗、后结算”，精简挂号、检查、取药等环节的重复缴费，适配老龄化、少子化社会需求，优化就医流程，缩短患者在院停留时间。
| 发挥长护制度效能
围绕社保第六险——长期护理保险制度落地，清单推出3项智慧化场景：
▲ 简要整理，仅供参考
1、长护服务质量控制
运用毫米波雷达、红外热成像、视频脱敏等智能技术，推动长护服务从传统人工管理向数字化、智能化质控转型，实现长护服务全流程动态监测，规范服务标准、保障服务安全，确保长护基金使用合规高效。
2、失能等级智能评估
借助非接触式感知设备、可穿戴传感器采集客观数据，减少人工主观判定误差，提升失能等级认定的精准性与公信力，从源头保障长护待遇公平发放。
3、智慧长护管理
依托长护服务全量数据，实现经办精准化、服务优质化、监管智能化，动态优化照护计划、智能预警基金风险，让长护制度运行更高效、保障更到位。
本次清单按全国推广、省级探索、地市级探索三类层级分步推进，同时清单明确鼓励医疗机构、企业、科研院所等多方参与场景落地，各级医保部门将畅通对接渠道、协调解决落地难题。
「信息来源」
◆国家医保局发布《2026年度第一批医疗保障领域场景清单》
https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/4/14/art_14_20203.html
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