作为医保基金监管领域的实操性法规文件，共设总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则5章，总计46条。

其不仅细化了基金使用的违法违规界定与处罚标准，更将智能监管、信息化建设纳入法定要求，与此前我们解读的医保智能监管“两库”、医保领域“高效办成一件事”等政策形成衔接，成为智慧医院医保合规建设的重要指引。

| 这份细则的核心定位是什么？

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》是对《医疗保障基金使用监督管理条例》的具体落地与细化规范，核心围绕医保基金使用全流程，明确了医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构、参保人员四方的权利与义务，划定了基金使用的行为红线。

同时将“事前、事中、事后相结合的全流程智能监管体系”写入法规，让医保基金监管从“原则性要求”变为“可落地、可执行、可处罚”的实操准则，填补了此前监管中的细节空白。

简单来说，这份细则就是医保基金使用的“行为手册”和“处罚标尺”，既告诉定点医药机构和参保人“什么能做、什么不能做”，也明确了监管部门“怎么管、怎么罚”，为医保基金的规范化使用筑牢制度防线。

| 医院需重点关注的4大要求

此次细则围绕定点医药机构的基金使用行为，提出多项硬性法定要求，核心重点可归纳为4点，也是医院医保合规管理必须严守的核心底线：

1、全链条智能监管体系法定化

细则明确要求各级医保部门建立全流程、全领域、全链条的智能监管体系，医保经办机构需对医院申报费用开展日常审核、智能审核、抽查审核等多重核查，这意味着医院的医保费用结算监管从“事后核查”转向“全流程实时智能监控”，合规要求贯穿诊疗、收费、申报全环节。

2、信息化建设成为硬性法定义务

细则第九条明确划定医院信息化建设硬指标，要求必须强制应用医保码、药品耗材追溯码、医疗保障信息业务编码，同时需及时、全面、准确地向医保信息系统传送基金使用相关数据，妥善留存电子资料、视频监控等可追溯证据，严禁篡改、隐匿或清除法定保管期限内的历史数据。

3、违规行为与处罚标准进一步细化

细则清晰界定了 “诱导虚假就医” “重复结算医药费用” “未按规定使用药品耗材追溯码” 等典型违法违规行为，同时明确了定点医药机构 “拒不配合调查” 的8类具体情形，让医院的医保合规管理有了明确的参照标准，规避因“界定模糊”引发的合规风险。

4、跨省异地就医监管机制进一步完善

细则健全了跨省异地就医基金使用监管机制，明确落实就医地和参保地的双重监管责任，同步强化区域协作、联合检查等工作要求，对开展跨省异地就医服务的医院提出了更高的信息化与规范化要求。

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的发布与施行，标志着我国医保基金监管正式迈入精细化、法治化、智能化新阶段。

对医院而言，唯有紧跟政策导向，加快推进院内信息化、智能化建设，以数字化手段实现医保基金使用的可管、可溯、可控，才能切实筑牢医保合规防线，在满足监管要求的同时，推动医保服务与医疗服务的协同提质。

「信息来源」

国家医疗保障局《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》：

https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/2/13/art_173_19681.html